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緒言

　近年減圧症で当院を受診する患者数は増加傾向にあり、平成１６年以降は毎年１０例以上の減圧症患者を治療して

いる。人気のダイビングスポットである西伊豆を間近に臨む医療施設として、減圧症治療の現状と当院の抱える問題

点を述べる。

対象および方法

　静岡済生会総合病院は静岡市内に位置する５７９床の総合病院で、救命救急センターを併設し、屋上ヘリポートを有

している。　高気圧酸素治療は昭和４０年に第一種装置で開始し、昭和５５年に第二種装置（川崎エンジニアリング

KHO-300）導入後は減圧症の治療も行っている。平成１６年からの５年間に当院で治療した延べ７６例の減圧症患者

（疑いを含む）を対象に、患者背景、症状、治療などについて解析・検討した。

結果

　７６例の内訳は男性５３名、女性２３名、年齢は２１歳から８１歳まで、平均年齢は３９．３歳（男４０．４歳、女３６．７

歳）であった。レジャーダイバーが６２名、インストラクターダイバーおよび職業潜水士が９名、自衛隊所属のダイバーが

３名、他にケーソン作業者２名が含まれている（複数回の減圧症罹患者が含まれているので延べ人数を表示）。年齢

分布は３０歳代が４２％と多く、２０歳代の２０％がそれに次いで多いが、５０歳以上の中高年が２２％を占めている。男

女別に見ると男性は３０代が目立って多いが、女性は２０代～４０代が平均的に分布している(図１)。

　ケーソン作業者２名を除くと５０歳以上のダイバーは延べ１５名、実数１４名（男性１２名、女性２名）で、職業潜水士と

超ベテランインストラクターが各１名、レジャーダイバーが１２名であった。基礎疾患・既往歴を見ると、女性２名は基礎

疾患を有していなかったが、男性１２名中１１名に循環器疾患が認められ、２名は糖尿病を持っており、３名に脳卒中

の既往歴があった。脳梗塞2例はどちらも心房細動があり、心原性脳梗塞と思われる。ダイビングには不安を感じさせ

る気胸の既往も２名に見られた(表１)。

表１　中高年減圧症発症と基礎疾患・既往症

　中高年のダイバーは基礎疾患を有している確率が非常に高いことが推察された。

　潜水場所は伊豆半島が５１例(６９％)で、中でも大瀬崎が２５例(３４％)と最多であった。伊豆半島以外では沖縄が

８例、海外が７例含まれている。減圧症の発生時期は１０月が最も多く、次いで５月と７月であった。

ダイバーの居住地は静岡県内が４８人(６５％)、静岡県外は２６人で、神奈川県１０人、千葉県５人、東京都と愛知県が

各３人であった。静岡県外在住２６人の当院来院理由を分析すると、発症当日にDrヘリで伊豆から搬送されてきたもの

が１４人、救急車で当日伊豆から搬送されたものが２人、翌日愛知県から転院搬送されたものが１人など、救急搬送

が大半であったが、居住地の近くには治療施設がないため、県外から来院されたケースが４例、近隣の治療施設では

治療を受けるまでに日数がかかることを理由に関東地区から来院されたケースが３例あった。

　ダイビングの経験年数は２年未満の初級者が２６％、４年未満が４７％を占める一方、１０年以上のベテランダイバー

も２９％を占めた。潜水回数で見ると１００回未満のダイバーが４４％と半数近くであったが、１０００回以上のベテランも

１８％を占めた。(図２)

　潜水中の最大深度は１０ｍから７０ｍで、１０mから２９ｍまでは深度とともに患者数も増加しているが、２９ｍまでが

７３％と大半で、３０ｍ以上は少ない。

　急浮上が確認されているものはケーソンの１例を含めて２１例(２８％)、急浮上ではないが正しく安全停止できなかっ

たと確認されたものが１０例(１３％)であった。ケーソンを除く急浮上２０例の急浮上開始深度は、１６例が２５ｍ未満で

あったが、１例は５０ｍから一気に急浮上、３例は同時発生で７０ｍから約１分で浮上したものであった(２名は救助

者)。

　潜水後の高所移動は２４例で確認された。１７例は航空機移動、７例は車での移動であった。ほかに再圧治療で症状

消失した後、富士登山で症状再燃し追加治療したケースがあった。

　高所移動中の発症が６例、移動中の症状悪化が４例、移動後の発症が１１例で見られた。

　減圧症の病型・症状の分析では、疑いを含めて脊髄型が３８例と最多であり、Ⅰ型と分類したのは１５例であった。呼

吸困難、血痰、肺水腫など、肺型が疑われるものが８例あったが、溺水の可能性がなく、他の呼吸器疾患も否定でき

て肺型と診断したのは１例のみであった。海中・海面での意識消失が５例あり、浮上時呼吸停止状態で人工呼吸によ

り回復した例もあった。

　潜水当日に来院・治療したものは２４例(３２％)で、そのうち18例はDrヘリによる緊急搬送であった。４１例(５５％)が

７２時間以内に来院しているが、２１例は発症後一週間以上経過してからの来院であった。中でも５例は３週間以上経

過してからの受診であった。

　翌日の治療を希望された１例を除いて、全例受診当日に初回治療を行った。治療はUS Navy Table５か６を原則とし

ているが、脊髄型重症例などで治療が長期化した場合は２．８ATA７０分、全１２３分というテーブルも適宜使用してい

る。Ⅰ型でも軽症でないものや、脊髄型を含めⅡ型減圧症はTable６での治療を原則としているが、溺水に伴う肺水腫

が疑われる場合など、減圧症ではない可能性が高い場合はTable５を選択する場合もある。

治療回数は１回が５０例(６６％)と最も多く、３回までに大半が終了している。最多は３８回、平均で２．８回であった。

図３に治療成績を示す。

　ExcellentとGood recoveryの境界は主観的で明瞭ではないが、明らかな症状・所見が初回治療終了時に完全に

消えた場合、および明瞭な脊髄型の症状・所見が２～３回の治療で完全に消えた場合をExcellent、完全には症状消

えなかったが障害はなく、自覚的に９０％以上改善した場合と、最初から比較的軽微な症状であったり不定愁訴的な症

状であったりしたものは完治してもGood recoveryとした。ExcellentとGood recoveryが６２例(８１．６％)だが、治療

成績不明の7例を除けば９０％となる。

　治療効果が不良であった７例の内訳は、脊髄型重症例が３例、残りは減圧症としては非定形的な症状・経過を示す

ものであった(表２)。このうち脊髄型重症例について述べる。

表２　治療効果不良

　症例１は５０ｍの急浮上で四肢麻痺と頚部以下の知覚脱失を主症状とする重症の脊髄型減圧症を発症し、運悪く悪

天候のためヘリが飛べず、救急車で搬送されたため、発症から治療開始まで６時間弱を要した。MRIにてC２～C６にT

２高信号を認め、C５/６,６/７に脊柱管狭窄所見も見られた。２４回の再圧治療とリハビリテーションにて両上肢麻痺は

ほぼ完全回復したが、両下肢の中等度麻痺、L１以下の全知覚脱失、膀胱直腸障害などが残存、リハビリ継続目的で

転院となった。

　症例４はケーソン作業者で、典型的な脊髄型減圧症の経過であったが、発症翌朝最初に入院した病院ではギラン・

バレー症候群疑いと診断され、翌日紹介された病院で初めて減圧症が疑われて当院へ転送となった。このため再圧

治療開始までに発症から約４８時間経過している。両上肢中等度麻痺、両下肢重度麻痺、Th６以下の知覚脱失、膀胱

直腸障害を認めた。１９回の再圧治療で両上肢麻痺は完全回復、両下肢も安定した独歩可能まで回復したが、L１以

下の痛覚脱失と膀胱機能障害を残して地元の病院へ転院となった。頸椎MRIではC３/４～C６/７に脊柱管狭窄所見が

あった。

　症例７は大ベテランのインストラクターで、過去に４～５回減圧症罹患歴あり、そのうち１回は脊髄型であった。急浮

上を伴わない通常の潜水を終了して１時間あまりで四肢麻痺・知覚障害・膀胱直腸障害が進行し、地元の総合病院を

受診、減圧症疑いとして某大学付属病院に転送され、同日中に同大学付属病院で２ATA ６０分の高気圧酸素治療が

行われた。加圧したときに症状の改善が得られたが、減圧時には再び悪化し、翌朝には更に悪化、発症から２４時間

経過してから当院へ到着した。重度四肢麻痺、頚部以下の全知覚鈍麻、Th８以下の全知覚脱失、膀胱直腸障害あり。

再圧治療を連日で３８回施行、四肢の随意運動に改善は見られたものの、L１以下の知覚鈍麻が残存し、歩行不能の

状態で地元の病院へ転院した。頸椎MRIでは、C２/３～C６/７に減圧症に起因すると思われるT２高信号を認めるが、

C５/６付近には強い脊柱管狭窄も見られた。

　３例に共通するのは５０歳以上の中高年、再圧治療開始まで時間がかかったこと、責任病巣が頸髄であり頚部脊柱

管狭窄を有していることである。機能予後に最も影響したのは治療開始までの時間であろうが、もともと無症候であっ

た脊柱管狭窄が、脊髄型減圧症の悪化、もしくは再圧治療の効果不良に関係している可能性も考えられる。

　平成１６年から運航されている静岡県東部Drヘリは伊豆半島を広くカバーしている。減圧症のヘリ搬送は平成１６年

８月１日に伊東市民病院からの転搬送が初回で、以後現在までケーソン作業者１名、ダイバー１８名の搬送があった。

１８例を表３に示す。

表３　Drヘリ搬送例

　第１例以外は全て西伊豆のケースである。救急車で他の医療機関に運ばれ、減圧症と診断されてからヘリで搬送さ

れた転搬送は９例、現場でDrヘリが収容し治療しながら当院に搬送した直接搬送が９例であった。発症から治療まで

の時間は、転搬送の場合で２時間５０分～４時間（平均３時間３５分）、直接搬送の場合は１時間３０分～３時間（平均

２時間５分）であった。主たる症状は、呼吸困難・血痰・肺水腫など呼吸器症状が１０例、海中・海面での意識消失が

７例あった。治療成績は全てEXかGRで、Drヘリで運ばれた中に機能予後が不良であったケースはない。１８例中には

溺水疑い、心不全疑い、一過性脳虚血発作疑い、吐物による窒息疑いなど、減圧症ではない可能性が考えられるケ

ースが７例あった。

考案

　西伊豆のダイビングスポットから当院までの陸路での距離(所要時間)を見ると、大瀬崎で９１km(２時間１０分)、安良

里で１２１km(３時間１５分)、雲見なら１３８km(３時間３５分)となる。海上ルートとなる直線距離は３５～４１kmで、ヘリな

らば２０～２５分で当院に到着する。重症減圧症では治療開始までの時間が機能予後を大きく左右するため、Drヘリの

恩恵は極めて大きい。減圧症患者のヘリ搬送においては、高所移動による症状の悪化を避けるため、高度を１０００ft

以下に保つことが重要だが、伊豆半島の中央部は山地で標高が高く、半島の横断は避ける必要がある。このため現

在伊豆地域では、東海大学高度救命センターと当院、東部Drヘリの連携により、東・南伊豆からは東海大学へ、西伊

豆からは当院へヘリ搬送する体制が整っている。

　現在救急対応を含めた減圧症治療を行っている市中病院は全国的にも少ないと思われるが、そのような立場の当

院が抱える問題点について述べる。

　当院には高気圧酸素治療を専門に行う医師がおらず、管理医の資格を持って減圧症治療を担当する医師は脳神経

外科を専門とする筆者一人であるため、常時安定的に再圧治療を提供できる保証はない。またダイバーからの電話で

の問い合わせに応じる余裕がないため、電話診断的な求めには基本的に応じていない。まず最寄りの医師に診察を

受け、治療が必要なケースのみ当院に紹介されるのが理想だが、大半の医師は減圧症に対する知識が極めて乏しい

ため非現実的である。DAN JAPANのDDNetが有効に活用されることを期待したい。

　当院の治療装置は減圧症以外の治療目的で夕方まで予定が埋まっている場合が多く、平日に直接来院される非救

急の減圧症患者の治療を組み入れるのに苦慮しているが、非救急の減圧症治療には保険制度の問題もある。

　発症から７日目までは急性期として６０００点が算定できるが、８日目からは２００点に下がる。この点数で５時間の治

療を行うのは病院としては大変な赤字となり、今後現状のような保険診療を維持することは困難で、受け入れ制限を検

討せざるを得ない。

　減圧症治療を行う病院がこれ以上減らないうちに、実情に見合った適切な診療報酬が設定されることを切に

願う。