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　国際基準に基づいた最新の心肺蘇生法

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　根本　学　　　　青梅市立総合病院救命救急センター次長

【「心肺蘇生法」統一基準について】

２０００年８月、米国心臓協会（Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｈｅａｒｔ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　；　ＡＨＡ）は、

“ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ２０００ｆｏｒＣａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙＲｅｓｕｓｉｔａｔｉｏｎａｎｄＥｍｅｒｇｅｎｃｙＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＣａｒｅ

　：　心肺蘇生と救急心血管治療のための国際ガイドライン ”を発表した。

１９５０年代　　　心肺蘇生（Ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ　Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　：　ＣＰＲ）の方法が開発される。

１９６０年代　　　米国において認定コースが設置される。

　　　　　　　　　　対象は医師、看護婦、救急隊員、電気配線工事関係者など、ＣＰＲのトレーニングは非常に専門的

　　　　　　　　　　（医学的）である。

　　　　　　　　　　人体の解剖・生理学の解明、技術の進歩、ＣＰＲの質の向上により改善。

１９７４年　　　　ＡＨＡと米国医師会が、「ＣＰＲは一般市民にもできる」と提唱。

　　　　　　　　　　これにより、一般市民にもＣＰＲ実施が許可された。

１９８０年　　　　ＣＰＲに関する医学基準が見直される。以後、１９８６，１９９２，２０００年の改訂。

１９９０年、９４年に日本医師会が中心になって「救急蘇生法の指針」を作成。

ＡＨＡのガイドラインとの関係については、下記のように述べている。

　　　・　「一般市民のために」は、ＡＨＡの一次救命処置（ＢＳＬ）に相当。

　　　・　「医師用」は二次救命処置（ＡＬＳ）に相当。　

　　　　（救急蘇生法の指針ー医師用ー、１９９４．１２．１５、ヘルス出版）

これにより日本赤十字社。消防組織も独自の指針に基づいた一般市民講習を開講してきた。

・　２０００年８月２２日、ＡＨＡが新ガイドラインを発表。

・　これに対し、日本はＣＰＲの手順はＡＨＡの新ガイドラインに順ずると決定。

【変更内容】　　基本的にはそれほど変わっていない。

　　　　　１　誰か倒れている　→　声をかける　→　意識がない

　　　　　３　気道を確保（消防講習会では気道確保の前に“口腔内確認”を行う）

　　　　　４　呼吸の確認　→　呼吸なし　→　人工呼吸　：　１．５～２秒かけて８００～１２００ｍｌ

　　　　　５　脈の確認　→　脈なし　→　ＣＰＲ　：　１分間に８０～１００回

　　　　　１　誰か倒れている　→　声をかける　→　意識がない

　　　　　４　呼吸の確認　→　呼吸なし　→　人工呼吸　：　２秒かけて１０ｍｌ/ｋｇ（５００～８００ｍｌ）

　　　　　５　循環の観察　→　循環停止　→　ＣＰＲ　：　１分間に１００回

　ガイドラインが変わったら日本は大きく変わるか？

　ＡＨＡのガイドライン＝米国の基準

　ガイドライン２０００は、国際的な会議を何度か開催して決定されたものであり、その意味では世界基準と言えるかも

しれないが、基本的には米国の救急医療の歴史の中で作られてきたガイドライン。

　・　米国の救急医療システムの流れに沿った基準

　・　米国で使用されている資器材や薬剤を採用した基準　　

　　　　例えば、自動体外式除細動器（ａｏｕｔｍａｔｅｄ　ｅｘｔｅｒｎａｌ　ｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｏｒ　：　ＡＥＤ）は「脈がない人」に使う場合、

　　　　早ければ早いほど効果がある。

　・　欧米で市民が使用できる医療器具や薬剤でも、日本では厚生労働省が使用を認めていないものがある。

　・　酸素やＡＥＤは訓練すれば一般市民でも使用可能。しかし、日本では医療器具であり、一般市民が使用することを

そこで、日本の医療事情に基づく独自のガイドラインを策定する必要があった。これが、「救急蘇生法の指針」である。

　・　「救急蘇生法の指針」　医師用　２００２年１月３０日改訂

　・　「指導者のための救急蘇生法指針」　一般市民用　２００１年５月３０日改訂

　・　「救急蘇生法の指針」一般市民のために　２００１年５月３０日改訂

【ＡＨＡ２０００年ガイドライン概要　　一般市民向け】

　１．　頚椎損傷の疑いがある場合

　　　　１９９２年　ガイドライン　　頭を水平に保ち、顎を挙げる　（顎先挙上のみ）。

　　　　２０００年　ガイドライン　　下顎挙上法。頭を挙上せずに顎を挙げる　（下顎挙上法）。

　　　　２００１年　ガイドライン　　基本は顎先挙上法。下顎挙上法は参考にとどめる。

　　　　１９９２年　ガイドライン　　３～５秒間確認。

　　　　２０００年　ガイドライン　　１０秒を超えない程度で確認。

　　　　２００１年　ガイドライン　　同上。

　　　　１９９２年　ガイドライン　　１回の吹き込みに１．５～２秒かける

　　　　２０００年　ガイドライン　　１回の吹き込みに２秒かける

　　　　２００１年　ガイドライン　　同上。

　４．　ＣＰＲを開始する適応

　　　　１９９２年　ガイドライン　　脈拍を確認して、なければ胸部圧迫を開始する。

　　　　２０００年　ガイドライン　　２回の息吹き込み後の、血液循環のサイン（例：呼吸再開、咳き込み、体動など）を

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　確認し、なければ胸部圧迫を開始する。

　　　　２００１年　ガイドライン　　同上。

　　　　１９９２年　ガイドライン　　胸骨上で剣状突起を除く２横指上の部位。

　　　　２０００年　ガイドライン　　胸骨と両乳首を結んだ線の交点。

　　　　２００１年　ガイドライン　　採用せず。

　　　　１９９２年　ガイドライン　　１分間に８０～１００回の早さ。

　　　　２０００年　ガイドライン　　１分間に１００回の早さ。

　　　　２００１年　ガイドライン　　同上。

　７．人工呼吸を行わないＣＰＲ

　　　　１９９２年　ガイドライン　　ガイドラインなし。

　　　　２０００年　ガイドライン　　口対口人工呼吸ができない、あるいはしたくない場合は、気道確保を行い、１分間

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　に１００回の早さで胸部圧迫のみを行う。

　　　　２００１年　ガイドライン　　同上。

　８．　反応がある窒息者の胸部圧迫

　　　　１９９２年　ガイドライン　　５回腹部を圧迫。その後再確認。

　　　　２０００年　ガイドライン　　窒息者が意識を失うか、異物が飛び出るまで上腹部圧迫を行う。

　　　　２００１年　ガイドライン　　他に側胸部下部圧迫法、背部叩打法など。

　　　　１９９２年　ガイドライン　　ハイムリック法

　　　　２０００年　ガイドライン　　呼吸がなければＣＰＲを開始する。人工呼吸を行うために気道確保を行う時に異物

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の有無を確認する。もし異物が喉に見えていたら取り除く。

　　　　２００１年　ガイドライン　　同上。

１０．　自動体外式除細動器　（ＡＥＤ）

　　　　１９９２年　ガイドライン　　一般市民にはガイドラインなし。

　　　　２０００年　ガイドライン　　反応がない対象者には近くにＡＥＤがあれば使用する。

　　　　２００１年　ガイドライン　　採用せず。

【成人に対するＢＳＬに関する主な変更点　－まとめー】

　　　　以前は頚動脈における脈拍確認を推奨していたが、多くの研究により一般市民レベルでは正確に判断できな

　　　　いものとされた。また、心停止患者の約１０％に対して、“脈がある”と判断されることが判明したため、２０００年

　　　　ガイドラインでは、頚動脈における脈拍の確認は廃止された。

　　　　従来は、「気道確保を行っても呼吸が確保されなければ、口腔内異物の有無を確認し、あればこれを取り除く」

　　　　とされていたが、２０００年ガイドラインでは、

　　　　　①　異物の確認　・　除去は簡単な操作ではない

　　　　　②　異物確認　・　除去に手間取り、時間を浪費し、気道確保や人工呼吸、胸部圧迫の開始が遅れる

　　　　　③　異物が除去できなければ人工呼吸が開始されない

　　　　などの理由から簡略化された。

　　　　口対口人工呼吸はいろいろな状況下でも実施できるものとして有効性は確立している。

　　　　２０００年ガイドラインでは、口対口人工呼吸にくわえて、口対鼻人工呼吸を優れた人工呼吸法として

　　　　推奨している。息吹き込み時間は、早く行うと食道への流入が生じ、胃内容物の逆流などが引き起こされる

　　　　ため、２０００年ガイドラインでは、２秒間かけて行うようにと改訂された。また、吹き込み量も、１０ｍｌ/ｋｇ　

　　　　（体重６０ｋｇであれば６００ｍｌ ）に変更され、食道への流入を減少させる方向に修正された。

　　　　バッグ・マスクを用いた人工呼吸では、一人の救助者がマスクを両手で保持して顔面に密着させ、もう一人の　

　　　　救助者がバッグを加圧する二人法が最も効果的であると推奨されている。

　４．　心停止野観察　・　判断

　　　　気道確保を行い、１０秒間呼吸を観察した結果、呼吸がないと判断された場合は、２回の人工呼吸を行い、

　　　　その後、“循環の徴候”を観察する。循環の徴候とは、

　　　　　①　正常な呼吸をしているか

　　　　　③　その他の自動運動をしているか

　　　　であり、これらが確認されなければ“循環がない”と判断し、胸骨圧迫を行う。

　　　　心マッサージの目的は、脳還流と冠動脈還流の維持である。実験では、心マッサージだけを行った場合、

　　　　冠動脈還流圧は維持されるが、人工呼吸による心マッサージの中断により、速やかに冠状動脈還流圧は

　　　　低下することが明らかにされている。さらに、１５回の連続した心マッサージでは、後半１／３、すなわち

　　　　１０回目くらいから冠動脈還流圧が有効域に達することが判明した。このため、有効な気道確保、すなわ

　　　　ち気管内挿管が実施されるまでは、心マッサージの回数は連続して１５回行う必要があるとされ、

　　　　従来の二人法における５：１法は廃止され、一人法も二人法も心マッサージと人工呼吸の回数は、

　　　 １５：２へと変更された。

　６．　ハイムリック法の関して

　　　　気道内異物の除去方法としては、

　　　　　②　上腹部圧迫法　（ハイムリック法）

　　　　が主である。傷病者に意識がある場合は、咳をするように促し、咳が弱くなったり、できなくなったりした

　　　　場合は、上記方法を組み合わせて異物除去を行う。これらの異物除去の方法の中で、ハイムリック法は　

　　　　米国などで推奨されていたが、他の方法と比べて、胃破裂　・　損傷、肝損傷などの腹部臓器損傷を生じ

　　　　る危険性が高い。実験によると、気道内圧は胸骨圧迫法が最も高いため、２０００年ガイドラインでは、

　　　　意識がなく、循環の徴候が見られない窒息者に対しては、胸骨圧迫法を行うことを推奨している。

　　　　もちろん、意識があれば積極的に背部叩打法などを実施すべきことは言うまでもない。

　７．　自動体外式除細動器　（ＡＥＤ）

　　　　ＡＥＤ はＡＨＡが２０００年ガイドラインで最も重要な項目として取り入れている。ＡＥＤ使用に関連した

　　　　ガイドラインの変更点は、

　　　　　①　早期除細動が最優先の到達点である

　　　　　②　ＣＰＲを行う義務のある健康管理担当者は除細動に習熟し、準備し、これを使用することを公認

　　　　　　　されなければならない。

　　　　除細動は、最初の発見者による除細動はショックに陥ってから病院外であれば、医療施設（駐車

　　　　場などの建物内だけでなく敷地内のあらゆる施設）のすべての場所においては、３分以内に実施

　　　 すべきであると勧告している。

　　　　一般市民が行う除細動（ｐｕｂｌｉｃ　ａｃｃｅｓｓ　ｄｅｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ　；　ＰＤＡ）においては、５年に１回の

　　　　心停止者が発生する場所には、ＡＥＤ　を設置すべきとしており、警察官、消防士、警備員、スポーツイン

　　　　ストラクター、スキーパトロール、フェリーや航空機などの乗務員には、ＣＰＲ の教育と同時に ＡＥＤ 使用法を

　　　　習得させるべきとしている。しかし、日本では医師法の問題も絡んでくるため、医師以外のものによる ＡＥＤ を

　　　　用いた心肺蘇生法は採用されていない。

　総括　　－　２０００年　ガイドラインが目指すものは何か　－

　　　　２０００年ガイドライン、特に ＢＳＬ に関する変更点を考えてみると、いかに早く心機能を回復させるかに焦点

　　　　が絞られていることがわかる。口腔内異物確認や気道内異物除去法の簡略化、心マッサージと人工呼吸比

　　　　の一本化、さらに訓練を受けた一般市民による ＡＥＤ 使用など、いずれも早期心機能回復を前提とした改訂

　　　　日本においても、ワールドカップ開催にあたり、 ＡＥＤ 設置や航空機客室乗務員による ＡＥＤ 私用が検討され

　　　　ているが、依然として院内における対応は立ち遅れている。また、救急救命士による除細動も医師の具体的

　　　　指示がなければ行うことができず、救急標準家庭修了者による除細動はいまだ検討すらされていない。

　　　　米国でも１９９２年のガイドライン改定において、看護婦から除細動を行うことには抵抗がるという反論が出た

　　　　と聞いているが、協議を繰り返し、プロトコールが策定されるに従い、院内発生の心停止患者に対する看護婦

　　　　による ＡＥＤ を用いた早期除細動は定着し、それどころか看護婦以外の医療従事者、警備員などにも ＡＥＤ

　　　　を用いた除細動は普及しつつある。

　　　　２０００年ガイドラインという極めて洗練されたプロトコールあるいはアルゴリズムが存在する今日、日本におい

　　　　ても何かしらの進歩がなければ、救急医療後進国として他の先進国から見られることは避けられない事実で

　　　　ある。本院においても今後、十分な協議を行った上で、より多くの救えるはずの命を確実に救っていきたいと

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　青梅市市立総合病院救命救急センター次長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　根本　学