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　潜水事故に対する救急医療

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　山本　五十年　　　東海大学総合診療学系救命救急学助教授

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　　　潜水事故により死亡し障害を残すダイバーがあとを絶たない。問題は、 １） 危険を危険と思わない無謀なダイビ

ング、 ２） 健康管理と安全管理の欠如、 ３）　潜水後の身体の異常に対する過小評価、 ４） 事故現場での不十分な応

急手当、 ５） 救急医療システムの未整備である。

　　　潜水事故の主たるものは、エア切れ等による溺水、急浮上による圧外傷 （ 気胸 ・ 動脈ガス塞栓 ） と減圧症であ

るが、これらは混在していることが多く、一旦発生すると可及的速やかに再圧治療を受診しなければならない。そのた

めには、現場での適切な応急手当、迅速な搬送システムと救急処置、的確な再圧治療が必要不可欠である。

　　　ここでは、主に伊豆半島を中心とした潜水事故救急医療システムの構築の足跡を辿り、現状と課題を明らかにす

る。

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　Ａ ． 基本的な諸問題

　１．潜水病の予後　　−　４ 人に １ 人は後遺症を残す

　１９９９ 年までに経験した潜水病 ８６ 症例につき、表 １ に病型別の予後を示す。

　　　　ＧＲ　 （ ｇｏｏｄ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ ）　　　　　は完全回復

　　　　ＭＤ　（ ｍｏｄｅｒａｔｅ　ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ ）　　は軽度後遺障害

　　　　ＳＤ　 （ ｓｅｖｅｒｅ　ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ ）　　　　は重度後遺障害

　　　 ｄｅａｄ 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　は死亡　　　　　　　　　　を示す

　全例、 ＵＳ Ｎａｖｙ の治療表に基く再圧治療を実施したにもかかわらず、 ８６ 例中 ２２ 例が何らかの後遺症状を残

し、 １ 例が死亡した。

　２．発症から来院までの時間が遅い

　図 ２ は、発症後来院までの時間を病型分類別、予後別に示す。症状が軽度な症例ほど来院までの時間が長い傾向

がある。これは、症状を軽視したためであり、潜水病に対する無理解によるものである。

　しかし、脊髄型は、 ２４ 時間を越える ７ 例のうち、後遺症状を残した症例は ２ 例、 ２８．６％ に過ぎなかった。この

事実は、発症後来院までの時間を短縮することにより、予後を改善できることを示唆するものである。

　来院手段は、救急搬送が ２３．３％ に過ぎず、発症後速やかに再圧治療を受けるための来院手段が重視されてい

ないことを意味する。

　３ ． ８ 割以上は応急処置を受けず

　表 ２ は、現場または搬送中に酸素投与と輸液を実施した症例数を病型分類別に示す。酸素投与例は 14 例

 １６．３％ に過ぎず、このうち １２ 例は救急搬送中に医師または救急隊員により酸素を投与された症例であった。し

かし、重篤な症状を呈した呼吸循環型および ＡＧＥ に限ると、 ８５．７％ に酸素投与が行われた。ダイビング関係者に

より、現場で酸素を吸入した症例は ２ 例に過ぎなかった。輸液は転院搬送の ４ 例のみであり、心肺蘇生は ２ 例に行

われ救命された。潜水事故を起こしたダイバーの ８３．７％ が何らかの応急処置も行われていなかったことは、救急

医療システムの欠如または機能不全を意味する。

　Ｂ ． 潜水事故救急体制の構築

　

　１ ）　潜水病治療システムの歩み

　

　 ａ ． 伊東市の救急連携システム確立

　

　神奈川県には、多人数用の大型チャンバーが ４ 施設に設置されている。うち、再圧治療実験施設は、海上自衛隊

潜水医学実験隊 （ 横須賀市 ） と東海大学病院 （ 伊勢原市 ） の ２ 個所であった。

　従来から、神奈川県で発生した潜水病患者は、速やかに東海大学病院に搬送されるシステムがあった。しかしなが

ら、潜水病多発地帯である伊豆半島で潜水病が発症しても、迅速に再圧治療施設に搬送する医療システムはなかっ

た。

　表 ３ に、潜水病救急医療体制の歩みを示す。 １９９５ 年、伊東市の漁業協同組合は、発症後可及的速やかに緊急

再圧治療を受けることができる救急連携システムを確立するため、東海大学病院救命救急センターと協議を開始し

た。この結果、 １９９８ 年 ４ 月から、伊東市漁業協同組合と東海大学病院の間に潜水病救急連携システムが確立し

た。このシステムにより、伊東市および周辺地域で発生した潜水病患者は、 ２４ 時間何時でも救急搬送ー緊急再圧治

療を受けることができるようになった。

　＜ 伊東市の救急連携システム ＞

　＊ 関係団体

　�@ 伊東市医師会　　　　　　２９ 医療機関 （ ２４ 診療所、 ５ 病院 ）

　�A 伊東市消防本部

　�B ダイビング関係団体　　 ・ 関連事業所　：　１５ 事業所

　　　　　　　　　　　　　　　　　 ・ ダイビングショップ ２４ 箇所

　�C 東海大学病院である。

　＊ 救急連携システムの構成要素

　�@ 事故者、潜水関係者、医療機関から救命救急センターへの ２４ 時間緊急連絡体制

　�A ダイビング事業所による連絡と指導

　�B 事故者チェックシートの運用

　�C 消防機関の地域医療機関への救急搬送

　�D 消防機関の初期治療と転院搬送システム

　�E 救命救急センターでの ２４ 時間再圧治療体制

　 ｂ ． 静岡県消防防災ヘリによる減圧障害患者の救急搬送

　静岡県では、近年、消防防災ヘリの運用が開始され、潜水病患者のヘリ搬送が可能となっている。 １９９８ 年 ８ 月、

伊東市で急浮上に起因する動脈ガス塞栓により心配停止に陥ったダイバーに対し、消防防災ヘリが出動し、順天堂伊

豆長岡病院救急救命センターに搬送後、東海大学病院救命救急センターに転院し、再圧治療を実施して一命をとりと

めることができた。

　 ｃ ． ドクターヘリ試行的事業による潜水事故救急医療システムの構築

　１９９９ 年 １０ 月、内閣官房の決定により厚生省のドクターヘリ試行的事業が、神奈川県と岡山県の ２ ケ所で開始

され、東海大学病院救命救急センターにドクターヘリが配備された。

　ドクターヘリ出動を要請した場合、消防機関による要請後約 ２０ 分で医師 ２ 名と看護婦 １ 名が搭乗したドクターヘ

リが伊東市内に着陸することが可能になった。従来の救急車による転院搬送の医療システムの上に、消防機関が直

接ドクターヘリの出動を要請する直送システムが加わり、伊東市内および周辺地域は、我が国で最も先進的な地域に

発展した。

　 ｄ ． 再圧治療ネットワークの確立

　１９９９ 年 １２ 月、伊東市で ５ 名のダイバーが同時にエア切れを起こし、うち重傷者 ２ 名がドクターヘリで東海大学

病院に搬送された。この集団事故を契機に、多数者事故や集団災害に対応する必要から、 ２０００ 年 １ 月より北里

大学救命救急センター （ 相模原市 ） が東海大学病院と連携して再圧治療を実施することになった。潜水病の多数者

発生時には、東海大学と北里大学は救急連携を図りつつ共同で対応することが可能となった。

　また、海上自衛隊潜水医学実験隊と東海大学救急救命センターとの間に、従来から潜水病の救急連携を行ってい

たが、さらにヘリ連携システムを確立するため、国レベルで現在もなお検討中である。

　 ｅ ．　伊豆半島広域での救急ヘリ搬送体制の確立

　２０００ 年 ８ 月、東伊豆町、河津町、下田市、南伊豆町、松崎町、西伊豆町、賀茂村を管轄する医師会と消防本

部が協議し、救命救急医療を要する重症患者に対するドクターヘリの運用を要請した。この切実な要望を受け、

１２ 箇所の場外離発着場を登録し、これらの地域でドクターヘリの運用を開始した。

　また、 ２０００ 年 ９ 月には、熱海市消防本部が臨時離発着場を登録し、ドクターヘリの運用を開始した。

　こうした地域努力の結果、伊豆半島の ３ 市 ５ 町 １ 村において、潜水事故が発生した場合、地域医療機関あるい

は、消防機関の要請を受けて、ドクターヘリが出動する体制を確立することができた。

　 ｆ ．　海上保安庁ヘリによる救急出動

　２０００ 年 ６ 月、江ノ島沖で潜水中のダイバーが潜水病を発症した。羽田特殊救難隊ヘリが出動し、当救命救急セ

ンターに収容を要請した。しかし、再圧治療装置が定期点検中であり、羽田から都立荏原病院に救急車で搬送し、迅

速な再圧治療を実施できた。海上保安庁もまた、海上の潜水事故に対応する体制を整備している。

　２ ）　救急体制構築の効果

　潜水事故救急医療体制の構築により、どのような効果が生じているか検討した。

　伊東市救急連携システム確立以前 （ １９８８ 年 １２ 月 〜 １９９８ 年 ３ 月 ） の減圧障害の総症例数は ７０ 例で、う

ち伊東市および周辺の症例は １２ 例であった。救急連携システム確立以後 （ １９９８ 年 ４ 月 〜 ２０００ 年 １０ 月 ）

の総症例数は ３５ 例で、うち伊東市および周辺の症例は ２１ 例であった。

　 ａ ．　 発生地域別の来院形態 （ 表 ４ ）

　救急連携確立以後の ３５ 例の発生地域別の来院形態を検討した。伊豆半島 ・ 近辺は ２８ 例、その他が ５ 例であ

った。東伊豆は ２３ 例で、うち、 ヘリ ６ 例、救急車 ７ 例であったが、西伊豆 ５ 例はすべて独歩来院であった。即ち、

１９９８ 年にシステムが確立されて以降、東伊豆の救急搬送率が高いことが示された。 

 

 

　 ｂ ．　 救急医療体制確率後の変化　（ 表 ５ ）

　伊東市および周辺の ３３ 例を対象にして、 �@ 確立以後のシステム利用率、 �A 救急搬送率、 �B 発症後早期来院

率、 �C 酸素投与率について、比較検討した。

　システム確立後の ２１ 例のうち、 １５ 例 がシステムを利用しており、利用率は ７１．４ ％ であった。救急搬送の割

合は、以前が ２５ ％ であるのに対し、以後は ５７．１ ％ （ ヘリ搬送例は ６ 例 ） に増加し、酸素投与率も １６．７ ％

から ６１．９ ％ に増加した。また、発症後 １２ 時間以内の来院率は ３３．３ ％ から ７１．４ ％ に増加し、 ６ 時間以

内来院率は １６．７ ％ から ６６．７ ％ に増加した。

　 ｃ ．　 発症後来院時間と累積症例

　システム確立前の ７０ 例と確立後の ３５ 例について、発症後来院までの時間と累積症例数の割合 （ ％ ） の関係

を検討した。

　図 ２ に示すように、発症後 ９６ 時間以内の来院率は確立前後で変わらないものの、システムの確立により、早期来

院率が増加したことは明らかである。

　これらの結果、従来、救命不能な患者が救命されたばかりか、後遺症状を残す患者が減少したが、この予後改善効

果については、別稿で明らかにする。

　Ｃ ． 救急医療体制の前提と課題

 １ ）　救急医療体制の前提

　制度がどのように整備されても、制度を活用するのは人である。潜水事故において、何よりも重要なことは、事故現

場のダイバーや救急救助関係者による救急医療体制活用の的確な判断であり、正しい応急手当である。

　そのため、次の事項が必要である。

　�@ ダイバー、関連事業所に対する救急医療情報の提供

　�A 医師会、消防本部に対する救急医療情報の提供

　�B ダイバーに対する正しい知識の普及啓発

　�C 現場での心肺蘇生法、酸素投与の普及

　�D 潜水事故に対する現場緊急対処訓練

 ２ ）　救急医療体制の課題

　伊豆半島における潜水事故救急医療体制はほぼ確立できた。今後、更に、東京湾 ― 相模湾 ― 伊豆半島 ― 駿河

湾全域において、ドクターヘリ、消防防災ヘリおよび海上保安庁ヘリによる救急医療ネットワークを確立する必要があ

る。また、洋上における災害に備えるために、防衛庁および米軍施設との連携も検討されるべきである。

　同時に、多数者の潜水事故に対応するためには、再圧チャンバーを設置している救急医療施設が広域ネットワーク

を構築する必要がある。

　ダイバー、ダイビング関連事業所だけでなく、消防機関、警察等の救急救助関係者が、潜水事故に関する正しい知

識を持つことが必要であり、そのための啓発活動を強化するべきである。

　お わ り に

　伊豆半島における潜水事故救急医療体制の軸は、東海大学ドクターヘリであると言っても過言ではない。東海大学ド

クターヘリは、 １９９９ 年 １０ 年にヘリが配備されて以降、 ２０００ 年 １ 月現在で ４００ 件を超える出動件数を数え、

多くの生命を救ってきた。ドクターヘリの運用は、地域の日常的な三次対応不能の地域に救命救急医療を提供するシ

ステムの構築を可能にした。

　我々のデータは全国に発信され、消防防災ヘリを含む救急ヘリの運用は加速しつつある。我が国の歴史に残る成果

は、国の事業をともに担った神奈川県、市町村、医師会、消防本部の多大な貢献によるものであり、何よりも市民の絶

大な指示に基づくものである。

　東海大学ヘリは、現在、神奈川県ばかりでなく静岡県、山梨県にまで出動している。従来の行政区域的な発想をこえ

て、患者の生命を救うことを第 １ 義とした各地域の救急医療関係者の熱意は、 ２１ 世紀の救急医療システムのあり

方を照射していると考える。

　しかしながら、神奈川県の ２００１ 年度当初予算にはドクターヘリ運用費用は盛り込まれておらず、運用地域だけで

なく、我が国の救急医療関係者に大きな衝撃を与えている。

　ドクターヘリを運用している約 ３００ 万人の市町村、医師会、消防機関だけでなく、誰よりも市民がドクターヘリの本

格運用を希求している。潜水事故救急医療体制の軸となっているドクターヘリの翼が折れないことを心から念じてい

る。

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　Ａ ． 現場の対応

　１ ）　潜水障害を疑う　　　　　　　潜水のエピソードがあれば、潜水障害を疑う

　２ ）　酸素投与、水分の摂取　　 直ちに酸素投与を開始する。リザーバー付きのフェイスマスクを使用し、酸素流

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　量毎分 １０ リットルを維持する。

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 意識障害には気道確保、心肺停止であれば心肺蘇生を実施しながら、救急隊員

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の到着を待つ。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　意識障害、目眩、呼吸困難等の重篤な症状がなければスポーツドリンクを勧め

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　る。

　３ ）　情報の収集　　　　　　　　　 潜水事故の状況、傷病者の症状を把握する。

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 意識障害、息苦しさ、胸痛、血痰、下肢の麻痺、感覚の異常、失禁がポイント。

　４ ）　連絡　　　　　　　　　　　　　　 様子を見ず、直ちに消防機関、 ＤＡＮ　ＪＡＰＡＮ 、医療機関に連絡を取り、その　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　指示に従う。救急医療システムが稼動している地域は活用する。救急隊員が現 

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 場に到着したら、指示に従う。

　B ． 救急 ・ 救助のポイント

　１ ）　緊急対処、安全な場所への移動　　安全な場所を確保し、仰欧位にする。

　２ ）　溺水への対応　　　　　 　　 　　　　　　蘇生　Ａ　Ｂ　Ｃ　の手順に従った対応を行う。

　３ ）　救急現場観察の要点　　　 ａ )　問診を的確に行う

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 �@　潜水浮上後の発症のエピソード

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 �A　急浮上、事故による緊急浮上の有無

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 �B　浮上後発症までの経過時間

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 �C　潜水時間と潜水深度

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ｂ )　症状 ・ 所見をを見逃さない

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 観察の手順は、意識 ― 呼吸 ― 循環 ― 神経

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 �@　症状

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 �A　バイタルサインの異常

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 �B　呼吸音の異常

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 �C　神経学的異常を見逃さない

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 �D　外傷の有無もチェックする

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｃ ) 酸素飽和度と心電図のモニターを行う

　４ ）　救急処置　　　　　　　　 　 　ａ )　 心肺蘇生　：　低体温の場合、電気的除細動を準備する

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 ｂ )　気道確保

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ｃ )　酸素投与　：　リザーバー付きフェイスマスクで、酸素流量毎分１０リットル以

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 上で酸素投与を行う。

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｄ ) 人工呼吸　：　呼吸金麻痺には人工呼吸を実施する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ｅ ) 誤嚥の防止                                                

　５ ）　判断と対応　　　　　　　　 　　ａ )　潜水による障害か否かを評価する

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ｂ )　再圧治療が必要か田舎を判断する

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ｃ )　再圧治療が必要と判断した場合、再圧治療施設への搬送方法を決定する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ ダイビング関係者がすでに ＤＡＮ　ＪＡＰＡＮ または医療機関に連絡してお

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　り、傷病者に適正と判断できる場合は、これに従う。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ 緊急度が高い場合はヘリ搬送を検討する。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※ ＤＡＮ　ＪＡＰＡＮ または再圧治療施設に連絡し、搬送方法を協議の上で

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　決定する。

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ｄ ) 心配停止の場合は、二次救命処置のできる医療機関に搬送する

　６ ）　搬送中の処置　　　　　　　　　搬送中は ＳｐＯ2 と心電図モニターを行い、バイタルサインを経過的に採りなが

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ら、気道確保、酸素投与、人工呼吸、心肺蘇生を継続して、搬送する。

　７ ）　ヘリ搬送中の注意点　　　　 高度が上がると気圧が下がり、気泡が増加するとともに、酸素分圧が低下して症

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 状が悪化する。従って、必ず酸素投与を継続し、高度 ３００ｍ 以下で運航するよ

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 うに注意する。搬送中は、患者の状態が悪化する可能性があるため、酸素飽和

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 度 （ ＳｐＯ2 ） と心電図モニターを必ず行い、急変時には、呼吸管理を中心に救

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 急処置を行う。